Arrêté du 14 juin 2006 portant approbation de la convention чл. Annexe V

MONTANT MAXIMAL DES DÉPASSEMENTS APPLICABLES AUX BÉNÉFICIAIRES DU DROIT À LA PROTECTION COMPLÉMENTAIRE EN MATIÈRE DE SANTÉ VISÉS À L'ARTICLE L. 861-1 DU CODE DE LA SECURITE SOCIALE

Prothèses dentaires incluses dans le panier de soins CMUC et montants maximaux pris en charge

CODES

CCAM

LIBELLÉS

CODES

CMUC transposés

TARIF

de responsabilité

(en €) (1)

DÉPASSEMENT

maximum autorisé

(en €)

(2) - (1)

MONTANT

maximum autorisé

(en €) (2)

Prothèses conjointes

HBLD038

Pose d'une couronne dentaire métallique

FDC1

107,50

122,50

230,00

HBLD036

Pose d'une couronne dentaire céramométallique ou en équivalents minéraux (CMU C uniquement pour pose de couronnes dentaires céramométalliques, pour incisives, canines et premières prémolaires)

FDC3

107,50

267,50

375,00

HBGD027

Ablation d'une prothèse dentaire scellée unitaire ou plurale

FDC5

38,70

0,00

38,70

HBLD007

Pose d'une infrastructure coronoradiculaire métallique coulée sans clavette sur une dent

FDC38

122,55

0,00

122,55

HBLD261

Pose d'une infrastructure coronoradiculaire métallique coulée avec clavette sur une dent

FDC39

144,05

0,00

144,05

HBLD040

Pose d'une prothèse plurale comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique ou en équivalents minéraux et un élément intermédiaire métallique :

- hors éléments céramocéramiques ;

- éléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires

FDC1 + FDC1 + FDC3

279,50

555,50

835,00

HBLD043

Pose d'une prothèse plurale comportant 1 pilier d'ancrage métallique, 1 pilier d'ancrage céramométallique ou en équivalents minéraux, et un élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux :

- hors éléments céramocéramiques ;

- éléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires

FDC1 + FDC3 + FDC3

279,50

700,50

980,00

HBLD033

Pose d'une prothèse plurale comportant 2 piliers d'ancrage métalliques et un élément intermédiaire métallique

FDC1+FDC1+FDC1

279,50

410,50

690,00

HBLD023

Pose d'une prothèse plurale comportant 2 piliers d'ancrage céramométalliques ou en équivalents minéraux et un élément intermédiaire céramométallique ou en équivalents minéraux :

- hors éléments céramocéramiques ;

- éléments céramométalliques : uniquement pour incisives, canines et premières prémolaires

FDC3 + FDC3 + FDC3

279,50

845,50

1 125,00

Prothèses adjointes

HBLD131

Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 1 à 3 dents

FDA6 + FDA22

193,00

299,50

493,00

HBLD332

Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 4 dents

FDA7 + FDA22

204,25

444,75

649,00

HBLD452

Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 5 dents

FDA8 + FDA22

215,00

434,00

649,00

HBLD474

Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 6 dents

FDA9 + FDA22

225,75

423,25

649,00

HBLD075

Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 7 dents

FDA10 + FDA22

236,50

497,50

734,00

HBLD470

Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 8 dents

FDA11 + FDA22

247,25

486,75

734,00

HBLD101

Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 9 dents

FDA12

129,00

305,00

434,00

HBLD435

Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 9 dents

FDA12 + FDA22

258,00

476,00

734,00

HBLD138

Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 10 dents

FDA13

139,75

294,25

434,00

HBLD079

Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 10 dents

FDA13 + FDA22

268,75

465,25

734,00

HBLD083

Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 11 dents

FDA14

150,50

366,50

517,00

HBLD203

Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 11 dents

FDA14 + FDA22

279,50

537,50

817,00

HBLD370

Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 12 dents

FDA15

161,25

355,75

517,00

HBLD112

Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 12 dents

FDA15 + FDA22

290,25

526,75

817,00

HBLD349

Pose d'une prothèse amovible définitive à plaque base résine, comportant 13 dents

FDA16

172,00

345,00

517,00

HBLD308

Pose d'une prothèse amovible définitive à châssis métallique, comportant 13 dents

FDA16 + FDA22

301,00

516,00

817,00

HBLD031

Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine

FDA17

182,75

473,25

656,00

HBLD035

Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à plaque base résine

FDA17*2

365,50

946,50

1 312,00

HBLD047

Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique

FDA17 + FDA22

311,75

644,25

956,00

HBLD046

Pose d'une prothèse amovible définitive complète bimaxillaire à châssis métallique

(FDA17 + FDA22)*2

623,50

1 288,50

1 912,00

HBLD048

Pose d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à plaque base résine et d'une prothèse amovible définitive complète unimaxillaire à châssis métallique

FDA17*2 + FDA22

494,50

1 117,50

1 612,00

YYYY176

Supplément pour pose d'une dent contreplaquée sur une prothèse amovible à plaque base résine

FDA18

21,50

0,00

21,50

YYYY275

Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine

FDA18 × 2

43,00

0,00

43,00

YYYY246

Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine

FDA18 × 3

64,50

0,00

64,50

YYYY478

Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine

FDA18 × 4

86,00

0,00

86,00

YYYY426

Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine

FDA18 × 5

107,50

0,00

107,50

YYYY389

Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées sur une prothèse amovible à plaque base résine

FDA18 × 6

129,00

0,00

129,00

YYYY159

Supplément pour pose d'une dent contreplaquée ou massive à une prothèse amovible sur châssis métallique

FDA23

32,25

0,00

32,25

YYYY329

Supplément pour pose de 2 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

FDA23 × 2

64,50

0,00

64,50

YYYY258

Supplément pour pose de 3 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

FDA23 × 3

96,75

0,00

96,75

YYYY259

Supplément pour pose de 4 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

FDA23 × 4

129,00

0,00

129,00

YYYY440

Supplément pour pose de 5 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

FDA23 × 5

161,25

0,00

161,25

YYYY447

Supplément pour pose de 6 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

FDA23 × 6

193,50

0,00

193,50

YYYY142

Supplément pour pose de 7 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

FDA23 × 7

225,75

0,00

225,75

YYYY158

Supplément pour pose de 8 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

FDA23 × 8

258,00

0,00

258,00

YYYY476

Supplément pour pose de 9 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

FDA23 × 9

290,25

0,00

290,25

YYYY079

Supplément pour pose de 10 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

FDA23 × 10

322,50

0,00

322,50

YYYY184

Supplément pour pose de 11 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

FDA23 × 11

354,75

0,00

354,75

YYYY284

Supplément pour pose de 12 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

FDA23 × 12

387,00

0,00

387,00

YYYY236

Supplément pour pose de 13 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

FDA23 × 13

419,25

0,00

419,25

YYYY353

Supplément pour pose de 14 dents contreplaquées ou massives à une prothèse amovible sur châssis métallique

FDA23 × 14

451,50

0,00

451,50

HBMD020

Réparation d'une prothèse dentaire amovible en résine, fêlée ou fracturée

FDR19

21,50

43,50

65,00

HBMD017

Adjonction ou remplacement d'un élément d'une prothèse dentaire amovible

FDR20

21,50

43,50

65,00

HBMD114

Adjonction ou remplacement de 2 éléments d'une prothèse dentaire amovible

FRD20 + FDR21

32,25

65,25

97,50

HBMD322

Adjonction ou remplacement de 3 éléments d'une prothèse dentaire amovible

FDR20 + FDR21*2

43,00

87,00

130,00

HBMD404

Adjonction ou remplacement de 4 éléments d'une prothèse dentaire amovible

FDR20 + FDR21*3

53,75

108,75

162,50

HBMD245

Adjonction ou remplacement de 5 éléments d'une prothèse dentaire amovible

FDR20 + FDR21*4

64,50

130,50

195,00

HBMD198

Adjonction ou remplacement de 6 éléments d'une prothèse dentaire amovible

FDR20 + FDR21*5

75,25

152,25

227,50

HBMD373

Adjonction ou remplacement de 7 éléments d'une prothèse dentaire amovible

FDR20 + FDR21*6

86,00

174,00

260,00

HBMD228

Adjonction ou remplacement de 8 éléments d'une prothèse dentaire amovible

FDR20 + FDR21*7

96,75

195,75

292,50

HBMD286

Adjonction ou remplacement de 9 éléments d'une prothèse dentaire amovible

FDR20 + FDR21*8

107,50

217,50

325,00

HBMD329

Adjonction ou remplacement de 10 éléments d'une prothèse dentaire amovible

FDR20 + FDR21*9

118,25

239,25

357,50

HBMD226

Adjonction ou remplacement de 11 éléments d'une prothèse dentaire amovible

FDR20 + FDR21*10

129,00

261,00

390,00

HBMD387

Adjonction ou remplacement de 12 éléments d'une prothèse dentaire amovible

FDR20 + FDR21*11

139,75

282,75

422,50

HBMD134

Adjonction ou remplacement de 13 éléments d'une prothèse dentaire amovible

FDR20 + FDR21*12

150,50

304,50

455,00

HBMD174

Adjonction ou remplacement de 14 éléments d'une prothèse dentaire amovible

FDR20 + FDR21*13

161,25

326,25

487,50

HBMD008

Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, sans démontage d'éléments

FDR25

32,25

32,75

65,00

HBMD002

Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage d'un élément

FDR25 + FDR26

38,70

32,75

71,45

HBMD488

Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 2 éléments

FDR25 + FDR26*2

45,15

32,75

77,90

HBMD469

Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 3 éléments

FDR25 + FDR26*3

51,60

32,75

84,35

HBMD110

Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 4 éléments

FDR25 + FDR26*4

58,05

32,75

90,80

HBMD349

Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 5 éléments

FDR25 + FDR26*5

64,50

32,75

97,25

HBMD386

Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 6 éléments

FDR25 + FDR26*6

70,95

32,75

103,70

HBMD339

Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 7 éléments

FDR25 + FDR26*7

77,40

32,75

110,15

HBMD459

Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 8 éléments

FDR25 + FDR26*8

83,85

32,75

116,60

HBMD438

Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 9 éléments

FDR25 + FDR26*9

90,30

32,75

123,05

HBMD481

Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 10 éléments

FDR25 + FDR26*10

96,75

32,75

129,50

HBMD449

Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 11 éléments

FDR25 + FDR26*11

103,20

32,75

135,95

HBMD312

Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 12 éléments

FDR25 + FDR26*12

109,65

32,75

142,40

HBMD289

Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 13 éléments

FDR25 + FDR26*13

116,10

32,75

148,85

HBMD400

Réparation d'une fracture de châssis métallique de prothèse dentaire amovible, avec remontage de 14 éléments

FDR25 + FDR26*14

122,55

32,75

155,30

HBMD249

Adjonction ou changement d'un élément soudé sur une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

FDR24

43,00

0,00

43,00

HBMD292

Adjonction ou changement de 2 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

FDR24*2

86,00

0,00

86,00

HBMD188

Adjonction ou changement de 3 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

FDR24*3

129,00

0,00

129,00

HBMD432

Adjonction ou changement de 4 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

FDR24*4

172,00

0,00

172,00

HBMD283

Adjonction ou changement de 5 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

FDR24*5

215,00

0,00

215,00

HBMD439

Adjonction ou changement de 6 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

FDR24*6

258,00

0,00

258,00

HBMD425

Adjonction ou changement de 7 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

FDR24*7

301,00

0,00

301,00

HBMD444

Adjonction ou changement de 8 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

FDR24*8

344,00

0,00

344,00

HBMD485

Adjonction ou changement de 9 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

FDR24*9

387,00

0,00

387,00

HBMD410

Adjonction ou changement de 10 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

FDR24*10

430,00

0,00

430,00

HBMD429

Adjonction ou changement de 11 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

FDR24*11

473,00

0,00

473,00

HBMD281

Adjonction ou changement de 12 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

FDR24*12

516,00

0,00

516,00

HBMD200

Adjonction ou changement de 13 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

FDR24*13

559,00

0,00

559,00

HBMD298

Adjonction ou changement de 14 éléments soudés d'une prothèse dentaire amovible sur châssis métallique

FDR24*14

602,00

0,00

602,00

HBKD396

Remplacement d'une facette d'une prothèse dentaire amovible

FDR27

17,20

0,00

17,20

HBKD431

Remplacement de 2 facettes d'une prothèse dentaire amovible

FDR27*2

34,40

0,00

34,90

HBKD300

Remplacement de 3 facettes d'une prothèse dentaire amovible

FDR27*3

51,60

0,00

51,60

HBKD212

Remplacement de 4 facettes d'une prothèse dentaire amovible

FDR27*4

68,80

0,00

68,80

HBKD462

Remplacement de 5 facettes d'une prothèse dentaire amovible

FDR27*5

86,00

0,00

86,00

HBKD213

Remplacement de 6 facettes d'une prothèse dentaire amovible

FDR27*6

103,20

0,00

103,20

HBKD140

Remplacement de 7 facettes d'une prothèse dentaire amovible

FDR27*7

120,40

0,00

120,40

HBKD244

Remplacement de 8 facettes d'une prothèse dentaire amovible

FDR27*8

137,60

0,00

137,60

Actes d'orthopédie dento-faciale inclus dans le panier de soins CMUC(non transposés en CCAM) et ses montants maximaux pris en charge

LIBELLÉS

CODES

CMUC transposés

TARIF

de responsabilité

(en €) (1)

DÉPASSEMENT

maximum autorisé

(en €)

(2) - (1)

MONTANT

maximum autorisé

(en €) (2)

Orthopédie dento-faciale

Traitement des dysmorphoses, par période de six mois, dans la limite de six périodes :

- sans multiattaches

FDO28

193,50

139,50

333,00

Traitement des dysmorphoses :

- avec multiattaches

FDO29

193,50

270,50

464,00

Séance de surveillance (au maximum deux par semestre)

FDO31

10,75

0

10,75

Contention après traitement orthodontique :

- première année

FDO32

161,25

0

161,25

- deuxième année

FDO33

107,50

0

107,50

Disjonction intermaxillaire rapide pour dysmorphose maxillaire en cas d'insuffisance respiratoire confirmée

FDO36

387,00

0

387,00

Orthopédie des malformations consécutives au bec-de-lièvre total ou à la division palatine :

- forfait annuel, par année

FDO34

430,00

0

430,00

- en période d'attente

FDO35

129,00

0

129,00

Traitement d'orthopédie dento-faciale avec multiattaches au-delà du seizième anniversaire, préalable à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires pour une période de six mois non renouvelable

FDO37

193,50

187,62

381,12